RME om KBT/GET

Den modell med KBT och ”gradvis ökad träning” (GET) som förespråkas av några psykiatergrupper ger enligt erfarenheten hos kliniska ME/CFS-experter inte god effekt, utan innebär tvärtom en risk för att ME/CFS-patienter blir ännnu sjukare. Ett stort antal patientenkäter visar likaså entydigt låg effekt och hög grad av försämring. Modellen har också svag vetenskaplig bas på grund av metodologiska brister i studierna.

Modellen där KBT kombineras med ökad träning bygger på en mycket ifrågasatt hypotes där ME/CFS inte ses som den fysiska sjukdom den är, utan som resultatet av felaktiga tankemönster och beteenden. Dessa ska enligt den psykiatriska modellen brytas med KBT som syftar till gradvis ökad aktivitet, oavsett om aktiviteten ökar patientens symtom.

ME/CFS är i själva verket en multisystemsjukdom som ofta uppkommer i samband med en infektion, där avvikelser har påvisats i kroppens immunförsvar och nervsystem och forskning visar mätbara dysfunktioner vid upprepad ansträngning. Följaktligen visar både teori och samstämmig klinisk erfarenhet att KBT/ACT som syftar till ökad träning inte är en bot eller ens ger effekt vid ME/CFS. Istället är risken stor för försämring, som i många fall dessvärre blir permanent.

Metodologiska brister i studierna – Artikel i Läkartidningen: KBT och träning saknar evidens som behandlingar vid ME/CFS

I en artikel i Läkartidningen redogörs för den omfattande kritiken av studierna av KBT och gradvis ökad träning som behandling vid ME/CFS. Flera grava metodologiska problem gör att nyttan av behandlingarna är mycket tveksam.

Inga studier har gjorts med ME/CFS-patienter definierade entligt Kanada-kriterierna som primär urvalsgrupp. Svårt sjuka har aldrig inkluderats.

Den kanske mest avgörande bristen är att det i samtliga studier saknas objektiva mätmetoder. Inga studier har påvisat uppmätt aktivitetsökning över tid. Inga studier har heller påvisat förbättring av gängse mått såsom återgång till arbete eller utbildning.

Det finns istället en uttalad risk för att ME/CFS-patienter försämras av denna typ av behandling, eftersom biomedicinska studier har påvisat såväl dysfunktioner i energiproduktionssystemet som immunologiska förändringar efter aktivitet vid ME/CFS. Data från tio oberoende patientenkäter i fyra länder visar att 52 % blev sämre och 33 % mycket sämre av gradvis ökad träning.

Läkartidningen: KBT och träning vid kroniskt trötthetssyndrom saknar evidens

Socialmedicinsk tidskrift: Studier av kognitiv beteendeterapi och gradvis ökad träning vid ME/CFS är missvisande

Kraftig kritik från forskare och läkare

Ett stort antal forskare från olika områden har framfört mycket kraftig kritik mot KBT/GET-studierna, de bakomliggande hypoteserna, samt påståendena om att KBT och träning skulle vara lämpliga behandlingar för ME/CFS.

Studierna har gjorts på en heterogen grupp patienter med trötthet, och ME/CFS-läkare och -forskare menar att slutsatserna inte går att överföra till patienter som uppfyller strikta kriterier, till exempel Kanada-kriterierna.

Även för den vagt definierade grupp patienter som undersökts i studierna är slutsatserna otillräckligt underbyggda och flera gånger rent missvisande. Statistikforskare har underkänt upplägget av de analyser som genomförts.

42 forskare från bl a Harvard, Stanford, Columbia, Duke, University College London och University of California Berkeley har skrivit ett öppet brev till chefredaktören för The Lancet, som publicerat en av de största studierna (den s k PACE-studien, se nedan). I detta öppna brev listar forskarna några av huvudpunkterna i kritiken mot studien och kräver en oberoende analys av studiens rådata.

Efter att oberoende forskare via domstol fått tillgång till rådata från PACE-studien har den vetenskapliga omanalysen visat att resultatsiffrorna varit uppblåsta med mer än en faktor tre, se nedan. 91 forskare och läkare samt 52 organisationer har därför i ett nytt öppet brev begärt att den mest missvisande artikeln dras tillbaka. Forskarna kommer återigen från universitet som Harvard, Columbia, Stanford och Oxford. Se öppet brev samt tillägg med ytterligare underskrifter.

Den samlade kliniska erfarenheten från ME/CFS-läkare och -forskare visar också att KBT och GET inte är fruktbara behandlingar vid ME/CFS, vilket framgår av de internationella riktlinjerna samt de publicerade konsensusrapporterna om ME/CFS.

Patientenkäter och forskning visar risk för försämring

Ett stort antal patientenkätundersökningar från olika länder visar tydligt att patienter med reell ME/CFS (till skillnad från allmän kronisk trötthet) inte blir hjälpta av KBT eller gradvis ökad träning (GET) och att dessa metoder, framför allt träning, medför risker för försämring. Detta stämmer väl överens med den kliniska erfarenheten hos erfarna ME/CFS-läkare liksom erfarenheten från patientföreningar världen över.

En sammanställning av enkätundersökningarna finns i följande tabell från Tom Kindlons artikel ”Reporting of Harms Associated with Graded Exercise Therapy and Cognitive Behavioural Therapy in ME/CFS”: Table 1: Reporting of Harms in 9 Patient Surveys

Även en stor norsk patientenkät från 2013 understryker att behandlingsmetoder som går ut på aktivitetsökning ofta gör patienterna sämre. En sammanfattning på engelska av patientenkäten finns här.

De senaste årens forskning har visat att patienter med ME/CFS (enligt snäva kriterier och med Post-Exertional Malaise) uppvisar fysiologiska förändringar efter ansträngning. Flera oberoende studier under ledning av Snell, Keller och Vermeulen har visat att ME/CFS-patienter får sämre resultat dag två vid maxtester av syreupptaget som upprepas med 24 h mellanrum (läs mer under Forskning). Kathleen Light och Alan Light har påvisat förändringar i genuttryck efter ansträngning hos ME/CFS-patienter, relaterat till muskelmetaboliter, nervsystem och immunsystem; många av förändringarna korrelerar med symtom av fysisk utmattning, mental utmattning och smärta (läs mer under Forskning). ME/CFS-forskningen fokuserar nu i allt högre grad på de fysiologiska förändringar som uppstår hos ME/CFS-patienten i samband med aktivitet/ansträngning.

Dessa forskningsresultat underbygger den kliniska erfarenheten av att gradvis ökad träning vid ME/CFS är förenat med risker, och understödjer rekommendationen att inte påbjuda GET för ME/CFS-patienter.

KBT av en annan typ kan vara till hjälp

KBT/ACT av en annan typ kan dock vara till hjälp för ME/CFS-patienter. Det rör sig då om KBT/ACT utförd av en behandlare som är väl bekant med att ME/CFS är en fysisk sjukdom och har god kunskap om det biomedicinska forskningsläget. KBT/ACT används här på samma sätt som vid annan kronisk sjukdom, t ex MS eller SLE, och syftar till att patienten ska utveckla strategier för att leva med de begränsningar sjukdomen innebär.

För ME/CFS kan denna typ av KBT/ACT användas för att genomföra Pacing, den teknik där den ME/CFS-sjuke lär sig att hitta en balans mellan aktivitet och vila som innebär att kroppen inte försämras utan stabiliseras. Pacing rekommenderas i den internationella läkarorganisationen IACFS/MEs riktlinjer och är enligt ME/CFS-experterna och samtliga patientenkäter den metod som är till bäst hjälp för ME/CFS-sjuka.

Läs mer på RMEs sida om Pacing.

PACE-studien – redan från start kritiserad för feldesign och avsaknad av objektiva effektmått

Den så kallade PACE-studien utfördes av brittiska psykiatriforskare med syfte att undersöka om KBT och GET är effektiva behandlingar vid CFS. (Trots sin akronym undersöker studien inte Pacing såsom det definieras t ex i de internationella riktlinjerna för ME/CFS, IACFS/ME Primer).

Den första artikeln från studien publicerades i The Lancet 2011. I denna och flera uppföljande artiklar påstod författarna att resultaten var positiva gällande KBT och GET. Dessa påståenden mötte genast kritik för att inte ha täckning i studieresultaten, men tilläts ändå få stor spridning. Kritiken mot PACE-studien har dock stadigt fortsatt att växa och nu börjar konkreta åtgärder vidtas – t ex har en brittisk domstol tilldömt artikelförfattarna att lämna ut sin rådata för oberoende analys.

En sammanfattning av delar av kritiken (för källor se ”Fördjupning” nedan):

  • Det primära patienturvalet har gjorts med de s k Oxford-kriterierna, som enbart kräver långvarig trötthet. Den patientgrupp som avgränsas av Oxford-kriterierna är mycket bred, innefattar sannolikt patienter med stressproblematik och psykiatriska syndrom och kan inte likställas med den patientgrupp som avgränsas av Kanada-kriterierna för ME/CFS. Trots detta har författarna upprepat uttalat sig som att resultaten skulle gälla ME/CFS.

  • Påståendena om behandlingseffekt vilar enbart på subjektiva frågeformulär, vilket inte är vetenskapligt tillförlitligt i icke-blindade studier. Sådan subjektiv rapportering löper stor risk att snedvridas åt ett positivt håll på grund av placeboeffekt eller vilja hos patienten att gå behandlaren till mötes. Denna risk är särskilt stor vid behandlingar som PACE-studiens versioner av KBT och GET, som går ut på att övertyga patienten om att fokusera om sina tankar och inte lägga vikt vid sina symtom.

Trots denna med sannolikhet positivt snedvridande metodologi visar artiklarna från PACE-studien på mycket begränsade effekter. Skillnaden mellan kontrollgruppen och GET-gruppen är enbart ca 15 %. Resultaten har dock blåsts upp i rapporteringen, och PACE-författarna kritiseras för att ha bidragit till detta. De har inte tillbakavisat missvisande påståenden som förekommit frekvent i media och i behandlingsrekommendationer.

  • Resultatparametrarna ändrades under studiens gång. Parametrarna för “tillfrisknande” (“recovery”) ändrades på tre av fyra punkter åt ett håll som gjorde att chansen för så kallat ”tillfrisknande” markant ökade. Ett exempel är att det ursprungliga studieprotokollet definierade en ”tillfrisknad” person genom ett SF36-physical function-värde på minst 85 (av 100). För att ingå i studien, d v s klassas som sjuk med betydande funktionsnedsättning, fick patienterna ha ett värde av högst 65. Under studiens gång ändrades sedan denna parameter för ”recovery” från 85 till 60 – alltså *under den ursprungliga definitionen av sjukdom. Liknande anmärkningsvärda överlappningar av mått för inklusion och ”tillfrisknande” fanns i flera parametrar och innebar att det var möjligt för patienter att försämras under studiens gång i vissa parametrar, men i resultatredovisningen ändå klassas som ”tillfrisknade”.

  • I det ursprungliga protokollet för studien fanns flera objektiva mätmetoder med, men dessa har lämnats under studiens gång eller utelämnats i artiklarna. Bland annat skulle aktivitet över tid mätas med en accelerometer före och efter behandling, men mätningen efter behandling genomfördes inte.

  • De objektiva mätmetoder som faktiskt har redovisats påvisar ingen meningsfull förbättring. Patienterna fick inte bättre kondition och ett 6-minuters gångtest uppvisar värden som fortfarande motsvarar en mycket sjuk population. Uttaget av sjukpenning/-ersättning minskade inte och ingen återgång i arbete/studier uppnåddes.

En långtidsuppföljning av PACE-studien publicerad 2015 visade dessutom det inte fanns någon skillnad mellan KBT/GET-grupperna och referensgruppen t efter 2,5 år, vare sig i subjektiva eller objektiva utfallsparametrar. (Författarna har påstått att detta kunde bero på att patienterna fått tillkommande behandling efter studiens slut, men data i appendix visar att detta inte påverkat resultatet.)

PACE-studien – domstolsprocess och vetenskapliga omanalyser uppdagar uppblåsta siffror; stark kritikstorm pågår

Forskare och patienter ansökte om tillgång till rådata för PACE för att kunna göra egna analyser, inte minst av hur resultaten skulle ha sett ut om forskarna hållit sig till det ursprungliga protokollet.

Efter en lång process i en brittisk domstol tvingades PACE-forskarna 2016 att lämna ut rådata från studien. En vetenskaplig omanalys kunde till slut göras. Det visade sig att PACE-forskarnas protokollförändringar under studiens gång gjorde att siffrorna för ”förbättring” hade blåsts upp med 300 %. Motsvarande siffror för ”tillfrisknande” hade blåsts upp med över 300 %. När beräkningar gjordes utifrån studiens ursprungliga protokoll uppvisade grupperna som genomgick KBT och träning inga signifikanta skillnader alls jämfört med kontrollgruppen.

Den referentgranskade omanalysen har gjorts *open *access. Klicka på *”Full *article” eller *“PDF”:
*Wilshire *et *al: Can patients with chronic fatigue syndrome really recover after graded exercise or cognitive behavioural therapy? A critical commentary and preliminary re-analysis of the PACE trial.

Det pågår nu en veritabel kritikstorm mot PACE-studien. Ett stort antal kritiska kommentarer och artiklar har publicerats i vetenskapliga tidskrifter och nya tillkommer kontinuerligt (se t ex
Edwards, Wilshire, Shepherd,Kindlon,Lubet,Nacul.

Amerikanska motsvarigheten till SBU konstaterar att KBT och träning ej har visad effekt vid ME/CFS

Den amerikanska myndigheten Agency for Healthcare Research and Quality (motsvarande SBU) publicerade 2016 ett rapportaddendum där de efter fördjupad analys konstaterar:

  • Studier baserade på kriterier som enbart kräver långvarig trötthet (Oxford-kriterierna) bör lyftas ut ur analyser som gäller ME/CFS. När detta görs, finns ingen evidens för någon förbättring av träning.

  • Inga studier finns gällande beteendemedicinska behandlingar av patienter med snävt definierad ME eller ME/CFS enligt Kanada-kriterierna eller ICC. Det finns inga bevis för effekt av KBT eller träning för denna strikt avgränsade patientgrupp.

Fördjupning

En uppmärksammad granskande artikelserie om PACE-studien har publicerats av David Tuller, doktor i folkhälsa och akademisk koordinator för Mastersprogrammet i folkhälsa och journalistik vid University of California Berkeley, på Virology blog som drivs av Vincent Racaniello, professor i immunologi och mikrobiologi vid Columbia University. Artikelserien i tre delar:

Trial by error - Del 1

Trial by error – Del 2

Trial by error – Del 3

Övrig fördjupning:

Djupgående analys från The American Statistical Association av de metodologiska bristerna i studiedesignen av PACE

New York Times: Getting it wrong on Chronic Fatigue Syndrome

Medical Xpress: How a study about chronic fatigue syndrome was doctored

Kommentar kring PACE av dr Per Julin från 2011

Bulletin of the IACFS/ME: Reporting of Harms Associated with Graded Exercise Therapy and Cognitive Behavioural Therapy in ME/CFS

Gradvis aktivitetsupptrappning (GET) vid ME/CFS prövat av HSAN

Patienterfarenheter av aktivitetsökning

RME:s kommentar till PACE-studien från 2011: KBT och träning ingen bot för ME/CFS-sjuka

RME om KBT/GET