KBT och träning ingen bot för ME/CFS-sjuka

The Lancet publicerade 18 februari 2011 en brittisk studie, PACE, som undersökt effektiviteten av KBT och gradvis ökad träning vid sjukdomen ME/CFS (kroniskt trötthetssyndrom) [1]. Studien har debatterats intensivt sedan publiceringen, bland annat vid de internationella ME/CFS-konferenserna under 2011 (Invest in ME, London, samt IACFS/ME, Ottawa). Starka invändningar har rests av erfarna ME/CFS-läkare och -forskare, såväl mot studien i sig som mot de förenklade slutsatserna i rapporteringen kring den.

Mediarapporteringen gav en överdrivet positiv bild av resultaten och gick långt utanför den sammantagna evidensen i frågan. Studien i The Lancet klargör i själva verket att KBT och gradvis ökad träning (GET) inte är någon bot för ME/CFS. Författarna White et al erkänner att behandlingsresultaten varit blygsamma och att ny forskning behövs för att hitta effektiva behandlingsmetoder för ME/CFS: “Our finding that studied treatments were only moderately effective also suggests research into more effective treatments is needed.” Författarna medger också att resultaten inte ger något stöd för en underliggande psykogenes, något som ofta hävdats av anhängare till KBT och GET: “The effectiveness of behavioural treatments does not imply that the condition is psychological in nature.”

Studien baseras på de s.k. Oxford-kriterierna, men analys har även gjorts utifrån två andra kriterieuppsättningar. De använda kriterierna omfattar en mycket mer heterogen patientgrupp än de snäva s.k. Kanada-kriterierna som idag brukas av internationella forskare. Inga svårt sjuka ME/CFS-patienter var inkluderade i studien, och 47 % av deltagarna hade en psykiatrisk diagnos (tabell 2).

Enligt studien i Lancet gav KBT och GET måttliga positiva behandlingsresultat hos patienterna. Tabell 5 visar att som bäst förbättrades “global impression of health” hos 41 % av deltagarna, vilket alltså innebär att behandlingarna saknat effekt hos närmare 60 % av patienterna. Utöver ett mått på 6 minuters gång (”6 min walking test”), med väldigt blygsamma förbättringar, saknas objektiva resultatparametrar.

Även dessa moderata rapporterade resultat är ifrågasatta. PACE-studiens kontrollgrupp fick ”standard medical care”, medan testgrupperna fick ”standard medical care” plus GET, respektive plus KBT, respektive plus en speciell form av pacing (Adaptive Pacing Therapy, APT, som skiljer sig från annan pacing). I kontrollgruppen med enbart ”standard medical care” noteras självrapporterad allmän hälsoförbättring hos hela 25 % av patienterna, i GET-gruppen 41 %, i KBT-gruppen 41 % och i APT-gruppen 31 %. För måttet ”physical functioning” rapporteras förbättring hos 58 % i kontrollgruppen, i GET-gruppen 70 % och i KBT-gruppen 71 %.

Redan kontrollgruppen påvisade alltså, enligt PACE:s mätmetoder, en markant förbättring under studiens gång och skillnaden mellan kontrollgruppen och GET-gruppen är enbart runt 15 % – ett mycket blygsamt resultat.

Kontrollgruppens förbättring har skapat ytterligare frågetecken kring patienturvalet, eftersom man normalt ser mycket liten positiv utveckling över tid hos patienter med snävt definierad ME/CFS.

Kritik har också riktats dels mot definitionen av normal fysisk funktion, som verkar ha ändrats under planeringen av studien, liksom mot uteslutandet av den initialt planerade objektiva utvärderingen (via s k ”actometers”). Objektiva resultatparametrar saknas, utöver ett mått på 6 minuters gång, där man konstaterar blygsamma förbättringar och en övergripande resultatnivå som fortfarande ligger mycket lågt, i nivå med äldre eller funktionsnedsatta personer.

Många kritiska inlägg mot PACE-studien har publicerats. Dr Per Julin vid ME/CFS-mottagningen på Danderyds sjukhus har skrivit ett inlägg om sin tolkning av resultaten. Den internationella läkar- och forskarorganisationen IACFS/ME har publicerat ett uttalande. ME Research UK har publicerat en artikel med en klargörande tabell: The psychosocial model in perspective. Ett stort antal diskussionsinlägg har publicerats i The Lancet och andra tidskrifter.

De små och subjektiva förbättringar som rapporterats för en heterogen patientgrupp i PACE-studien måste vägas mot andra mer negativa resultat i liknande studier. I en spansk studie på patienter som uppfyllde Fukuda-kriterierna kom författarna Núñez et al till slutsatsen att KBT och GET under 12 månader inte ledde till någon förbättring, utan tvärtom försämrade fysisk funktion och smärta [2]. Även systerstudien till PACE, kallad FINE (båda finansierade av brittiska myndigheter), gav i huvudsak negativt resultat [3].

Det finns dessutom ett antal patientenkäter utförda av forskare i Norge, Nederländerna och Belgien, liksom av myndigheter och patientföreningar i Storbritannien, som tillsammans representerar ett underlag på flera tusen patienter med mycket mer varierad svårighetsgrad av sjukdomen än i PACE-studien. Alla dessa enkäter visar att de negativa effekterna av KBT och GET överväger. Det finns därför f.n. ingen anledning för RME att ompröva sin skeptiska hållning till KBT och GET. Studier och undersökningar redovisas i denna sammanställning samt i följande tabell från Tom Kindlons artikel ”Reporting of Harms Associated with Graded Exercise Therapy and Cognitive Behavioural Therapy in ME/CFS”: Table 1: Reporting of Harms in Patient Surveys

Sammanfattningsvis kan sägas att KBT och GET inte är botande behandlingar för ME/CFS, och att alla är eniga om behovet av ökad forskning som kan leda till effektiva behandlingar. Biomedcinsk forskning som klargör sjukdomsprocessen, identifierar subgrupper och finner effektiva botemedel måste därför framledes ges högsta prioritet.

  1. White PD, Goldsmith KA, Johnson AL, Potts L, Walwyn R, DeCesare JC, Baber HL, Burgess M, Clark LV, Cox DL, Bavinton J, Angus BJ, Murphy G, Murphy M, O’Dowd H, Wilks D, McCrone P, Chalder T, Sharpe M, on behalf of the PACE trial management group. Comparison of adaptive pacing therapy, cognitive behavior therapy, graded exercise therapy, and specialist medical care for chronic fatigue syndrome (PACE): a randomised trial. Lancet. February 18, 2011. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60096-2. www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60096-2/fulltext

  2. Health-related quality of life in patients with chronic fatigue syndrome: group cognitive behavioural therapy and graded exercise versus usual treatment. A randomised controlled trial with 1 year follow-up. Núñez et al, Clin Rheumatol. 2011 Jan 15. [Epub ahead of print]
    Abstract: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21234629

  3. The FINE study: Nurse led, home based self help treatment for patients in primary care with chronic fatigue syndrome: randomised controlled trial, Wearden et al, BMJ 2010; 340: c1777. www.bmj.com/content/340/bmj.c1777.full.pdf+html

Lisa Forstenius
Ordförande, Riksföreningen för ME-patienter, RME

www.rme.nu